Ortopedie

Poranění kolene u psa, kočky

Kolenní kloub je složitý kloub, který tvoří 2 kondyly stehenní kosti, které mají konvexní tvar a kondyly kosti holenní, jejíž kloubní plochy jsou ploché. Vzájemný nesoulad vyrovnávají menisky. Poranění kolene může zahrnovat poškození nitrokoubních struktur - vazy, kloubní pouzdro, menisky, poškození svalů a mnohočetná traumata. Distorze je tzv. podvrtnutí, kdy nedojde k poškození kostí, může však dojít k ruptuře vazů, kloubního pouzdra, ke krvácení do kloubu. Luxace neboli vykloubení znamená, že kloubní plochy se přestanou dotýkat úplně nebo částečně (subluxace).

Nejčastějším problémem je poškození vazů

Nezbytnou součást mechaniky kolenního kloubu jsou kolenní vazy. Jejich poškození může být pouze mírné při poškození několika kolagenních vláken bez narušení funkce kloubu jako takového. Kloub není nestabilní, jediným příznakem poškození je zduření měkkých tkání kloubu. Vyšším stupněm poškození je částečná (parciální) ruptura vazu, kloub projevuje větší či menší nestabilitu při pohybu a stresových manipulacích, koleno je oteklé a bolestivé. Při kompletní ruptuře dochází ke ztrátě funkce nebo alespoň výrazné nestabilitě.

Přetržení (ruptura) předního zkříženého vazu - LCC

Jedním z nejčastějších ortopedických problémů vůbec je poranění předních zkřížených vazů. Přední zkřížený vaz – ligamentum cruciatum craniale - odstupuje od vnitřní plochy zevního kondylu stehenní kosti a upíná se do interkondylární plochy holenní kosti. Přední zkřížený vaz kolene zabezpečuje vnitřní rotaci bérce a omezuje posun hlezenní kosti dopředu, je nejvíce zatížen při vnitřní rotaci a současném natažení ( hyperextenzi ) kolene. Stabilizuje tudíž koleno v extenzi a současně brání nadměrné vnitřní rotaci. Jeho přetržení může být postupné i náhlé.

Kdy k dochází k ruptuře LCC

Postiženi mohou být jedinci jakéhokoliv plemene i věku, časté je u mladých aktivních psů velkých plemen, u koček je ojedinělé.Nejčastěji se s ním setkáme u obézních jedinců, u jedinců s degenerativními nebo zánětlivými procesy kloubu, u psů, u nichž dochází vlivem nedostatku pohybu ke ztrátě pevnosti vazu, při dysplaziích a strmém postavení končetiny. Příčinou ruptury mohou být i degenerativní změny způsobené stárnutím, autoimunitní choroby, poruchy krvení vazů apod. Traumatická příčina je spojena s hyperextenzí a vnitřní rotací, často při uvíznutí končetiny v díře v nebo při zachycení např. za plot.

Projevy LCC

Majitel zjišťuje náhle vzniklé a intenzivní kulhání svého psa – v počátku pacient končetinu vůbec nezatěžuje. Bez terapie dochází během několika týdnů ke zlepšení, následně se objeví až chronické kulhání, jehož vznik je spojen se vznikem artrózy. Příčinou artrotických změn je právě nestabilní kloub, přetrvávající prasklý vaz a případně poškozené menisky v kloubu. Dochází k degeneraci kloubních chrupavek, tvorbě osteofytů, zesílení kloubního pouzdra. Vně se jeví koleno jakoby kulatější a širší než na nepostižené končetině. Parciální – částečná -ruptura vazu vede k mírnějším klinickým projevům a menší nestabilitě, časem ale rovněž vede k artróze a totální ruptuře vazu. Vlivem svalové kontrakce je k průkazu nestability kloubu někdy nutná sedace pacienta.

Terapie

Cílem operace je odstranění prasklého vazu a jiné změněné tkáně a tím omezení rozvoje artrózy, revize kloubu a menisků. Cílem operace není zajištění trvalé stability kloubu zvolenou náhradou, ale pouze dočasná stabilizace kloubu, než fibrotizace periartikulárních tkání zajistí jeho trvalou pevnost. Tím se zpomalí rozvoj artrotických změn Stabilizace kloubu se provádí pomocí vlákna nebo fascie čtyřhlavého stehenního svalu. Pooperačně pacient užívá chondroprotektiva a analgetika. Na dva až tři týdny je u pacientů velkých plemen nasazen kast, který umožňuje snížit zátěž a omezit sílu, která na operovaný kloub působí. Po šest týdnů je pacient voděn na vodítku.

Přetržení (ruptura) zadního zkříženého vazu

Zadní zkřížený vaz brání posunu bérce dozadu a omezuje vnější rotaci. Odstupuje od holenní kosti na laterální plochu mediálního kondylu stehenní kosti a má dvě složky – větší kraniální je napjatá ve flexi a povolená v extenzi, menší kaudální část je napjatá v extenzi a povolená při flexi. Ruptura může být opět částečná nebo úplná. Poškození kaudálního zkříženého vazu je nejčastěji součástí komplexního poranění kolene po autoúrazech, pádech z výšky apod.

Poškození postranních vazů

Izolované poškození je málo časté. Nejčastěji se vyskytuje při celkovém traumatu kolene. Postranní vazy stabilizují kloub z hlediská varozní a valgozni deformace ( do stran ), brání vnitřní a vnější rotaci holenní kosti. Při extenzi jsou napjaty oba postranní vazy, při flexi je napjatý jen mediální.
Poškození se projevuje tak, že pacient končetinu nezatěžuje, koleno je bolestivé a oteklé. Při vyšetření je zjevná klinická a rentgenologická boční nestabilita kloubu.
Řešením je chirurgická rekonstrukce vazu, následně upevnění kloubu do kastu a klid.

Poškození menisků

Menisky jsou důležité intraartikulární struktury, absorbují energii pohybu, pomáhají stabilizovat kloub. Menisky jsou lamely složené na obvodu z hustého vaziva, které přechází ve vazivovou chrupavku. Mediální meniskus je větší a poloměsíčitý. Je méně pohyblivý, protože je upevněn ke kolaterálnímu vazu a kloubnímu pouzdru a bývá proto častěji postižen než meniskus laterální. Laterální meniskus je téměř kruhový a více pohyblivý. Menisky v nataženém koleni absorbují až 50% tlaku působícího na kloub, při flexi až 90%.

Jak dochází k poškození menisků

K poškození menisků jen ojediněle dochází samostatně. Častěji k narušení jejich činnosti dojde současně při poškození jiné struktury kolene, např. při ruptuře LCC nebo při komplexních poraněních kolene. Typy poškození mohou být různé od přehnutí po prasknutí a vznik trhlin.

Projevy

Koleno je bolestivé a oteklé, v místě menisku se může objevit tuhé zduření. Při pasivní manipulaci s kloubem se může poškozený meniskus projevit slyšitelným lupnutím.

Řešení

Poškozené menisky je třeba odstranit , řešením je artroskopická kontrola, případně artrotomie a parciální nebo totální menisektomie. Při nepoškozeném krevním zásobení trvá regenerace menisku 7 – 12 měsíců a to postupnou diferenciací málo specializovaných buněk synoviální výstelky kloubu. Nově vzniklý meniskus není nikdy plnohodnotnou náhradou, ale umožní návrat fyziologických poměrů v kloubu.

‍